MCA-Sedgwick reemplazará a LHI como administrador de red

El Programa de Salud del World Trade Center (Programa de Salud del WTC) ha anunciado que Managed Care Advisors (MCA)-Sedgwick reemplazará a Logistics Health Incorporated (LHI) como el proveedor que administra la Red Nacional de Proveedores (NPN) del programa.

El administrador del programa de salud del WTC, el Dr. John Howard, MD, afirma que la transición de la NPN no es inmediata y que los participantes del programa deben continuar accediendo a los beneficios del programa de salud del WTC a través de LHI hasta nuevo aviso.

Esta transición podría afectar a los proveedores, administradores de casos y coordinadores de atención a los que se han asignado los participantes. Sin embargo, el Programa de Salud del WTC está intentando crear la menor interrupción posible en los servicios que reciben los participantes. Varios equipos legales están monitoreando esta transición y están listos para ayudar a los participantes del Programa de Salud del WTC que tengan preguntas o inquietudes sobre el asunto.

¿Quién es MCA-Sedgwick?

Con sede en Bethesda, Maryland, y establecida en 1997, Managed Care Advisors (MCA) se especializa en atención médica administrada, beneficios para empleados, compensación para trabajadores y gestión de discapacidades. Brindan sus servicios a entidades gubernamentales federales, estatales y locales, corporaciones y planes de salud públicos o privados. En septiembre de 2021, Sedgwick adquirió MCA y operará como una subsidiaria de propiedad total de Sedgwick Public Sector, una sociedad de cartera que brindará servicios de reclamos a entidades gubernamentales.

¿Por qué se reemplazó el LHI?

Logistics Health Incorporated (LHI), con sede en Wisconsin, se fundó en 1999 como una subsidiaria de OptumServe. Después de administrar servicios médicos para varios programas gubernamentales, a la compañía se le otorgó un contrato de $11 millones para administrar los beneficios a la comunidad del 11 de septiembre en 2008. Desafortunadamente, en los últimos años, a medida que ha aumentado el número de casos para la NPN, los participantes del Programa de Salud del WTC se han quejado que el servicio que han recibido de LHI ha dejado mucho que desear.

Algunas quejas mencionadas por los participantes en los informes de los medios de comunicación nacionales incluyen:

• A los miembros del Programa de Salud del WTC se les facturan los servicios que se suponía que el programa debía cubrir.
• Un miembro que se ve obligado a firmar un contrato en el que se declara que si "perturba o abusa" del personal, se suspenderá su membresía en el programa.
• Dificultad para acceder a los servicios u obtener recetas de manera oportuna.
• Falla de LHI para ubicar un proveedor en ciertas áreas para que los participantes obtengan exámenes de salud anuales.

Días después de que estas quejas fueran publicadas en los informes de noticias, los comités de Supervisión y Reforma y Judicial de la Cámara de Representantes de EE. UU. exigieron una sesión informativa de la empresa y los administradores del Programa de Salud del WTC. Dado que el contrato de LHI vence en 2021, se anunció que buscaría un nuevo proveedor para administrar la red nacional de proveedores.

¿Qué tipo de cambios pueden esperar los participantes durante la transición?

Según la carta del Dr. Howard, los administradores del Programa de Salud del WTC y MCA-Sedgwick creen que la mayoría de los miembros que acceden a la atención a través de la red de proveedores podrán continuar trabajando con su proveedor después de que se lleve a cabo la transición. Sin embargo, si esto no puede suceder, MCA-Sedgwick se comunicará con los miembros esta primavera para ayudarlos a continuar obteniendo los beneficios de su programa a través de otro proveedor.

Cambios adicionales: nuevo administrador de beneficios de farmacia

Además de anunciar el cambio de proveedor de NPN, el programa también anunció que tendría un nuevo Gerente de Beneficios de Farmacia . Express Scripts está reemplazando a OptumRx. El programa señala que este cambio no está relacionado con el reemplazo de LHI, sino que es el resultado de un "proceso normal de revisión y renovación del contrato". Una vez más, el Programa de salud del WTC establece que los miembros no necesitan hacer nada, pero en los próximos meses pueden esperar recibir más información de Express Scripts por correo, una nueva tarjeta de identificación e instrucciones adicionales sobre los próximos pasos.

El programa anticipa que los miembros pueden continuar usando la misma farmacia que usan actualmente, ya que Express Scripts tiene una red de farmacias minoristas de más de 62,000 farmacias. Los miembros realizaron el 98 por ciento de los reclamos minoristas recientes en las farmacias incluidas en la red.

Los miembros pueden obtener a través de Express Scripts suministros para 90 días de sus medicamentos a largo plazo relacionados con el WTC en las farmacias minoristas de Walgreens/Duane Reade. También tendrán la opción de obtener suministros de estos medicamentos para 30 días en otras farmacias de la red.

Los miembros recibirán más información sobre los beneficios de farmacia a través de Express Scripts por correo una vez que se complete la transición. También tendrán la oportunidad de registrarse en el Portal para miembros de Express Scripts, que permitirá el acceso en línea a la información sobre recetas y farmacias.

¿Qué hace un administrador de beneficios de farmacia?

Un Gerente de Beneficios de Farmacia (PBM) es una compañía que tiene un contrato con el gobierno federal para administrar el brazo de beneficios de medicamentos del Programa de Salud del WTC. Brindan todos los servicios de farmacia para el programa y se aseguran de que los miembros obtengan cobertura de los medicamentos recetados utilizados para tratar sus afecciones relacionadas con el 11 de septiembre.

La prestación de servicios requiere el uso de un centro de llamadas y servicio al cliente para administrar estos beneficios de farmacia y coordinar servicios tales como la entrega a domicilio de recetas, el procesamiento de reclamos de medicamentos recetados y el mantenimiento de una lista de medicamentos recetados que están cubiertos por el programa.

Acerca del Programa de Salud del WTC

El Programa de Salud del World Trade Center es un programa federal que brinda control médico y tratamiento de afecciones médicas relacionadas con el 11 de septiembre . Estos beneficios se brindan a los residentes de la Ciudad de Nueva York a través de uno de los varios Centros Clínicos de Excelencia del programa. Los miembros del programa que no viven en la Ciudad de Nueva York pueden acceder a estos servicios a través de la Red Nacional de Proveedores del programa.

Los exámenes de salud anuales y el tratamiento de las condiciones médicas relacionadas con el 11 de septiembre, incluidos los medicamentos recetados, se brindan sin costo y sin copago a los miembros que aceptan obtener estos servicios y recetas a través de proveedores afiliados al programa.

Para recibir los beneficios, las personas deben haber sido socorristas que trabajaron para el FDNY; un socorrista general, incluidos los socorristas de la policía de Nueva York, que ayudaron con las operaciones de rescate, recuperación o limpieza en la Zona Cero; o cualquiera que viviera, asistiera a la escuela oa la guardería, o trabajara en la zona de exposición del Bajo Manhattan entre el 11 de septiembre de 2001 y el 31 de julio de 2002; y los que respondieron en los sitios de ataques terroristas del 11 de septiembre en el Pentágono y en Shanksville, Pensilvania.

El Programa de Salud del WTC también brinda certificación de condiciones médicas relacionadas con el 11 de septiembre. El participante puede usar esta certificación para satisfacer parcialmente los criterios de elegibilidad para obtener una compensación a través del otro programa federal de beneficios del 11 de septiembre, el Fondo de compensación para las víctimas del 11 de septiembre (VCF) . Además, financia investigaciones sobre las condiciones de salud física y mental en las que se ha incurrido como resultado de los ataques terroristas del 11 de septiembre.

¿Qué enfermedades cubrirá el programa de salud del WTC?

El Programa de Salud del WTC cubre más de 60 tipos de cáncer y casi dos docenas de otras enfermedades.

Las enfermedades más comunes que sufren los miembros del programa incluyen:

• Rinosinusitis crónica, que afecta a más de 27 000 socorristas y más de 6600 sobrevivientes que participan en el programa.
• Trastorno por reflujo gastroesofágico (ERGE), que afecta a más de 25 000 respondedores y más de 5500 sobrevivientes.
• Muchos tipos de cáncer (más de 70 tipos), que se han diagnosticado en más de 15 500 respondedores y más de 10 600 sobrevivientes.
• Asma, que padecen más de 13.600 socorristas que participan en el grupo, así como más de 5.000 supervivientes.
• Apnea del sueño causada por otra afección relacionada con el 11 de septiembre, que se ha diagnosticado en más de 15 000 miembros que respondieron y en más de 1500 miembros sobrevivientes.
• Trastorno de estrés postraumático (TEPT), que padecen más de 9000 socorristas y más de 3800 sobrevivientes que participan en el programa.

¿Son lo mismo el VCF y el Programa de Salud del WTC?

No. Sin embargo, la Ley de Salud y Compensación James Zadroga 9/11, que se promulgó en 2011, financia ambos programas. El VCF había operado anteriormente de 2001 a 2004 y obtuvo la reautorización a través de la Ley Zadroga.

El programa de Salud del WTC reemplazó a los programas anteriores que ofrecían servicios similares: el Programa de Tratamiento y Monitoreo Médico y el Programa Comunitario del Centro de Salud Ambiental del WTC.

El Programa de Salud del WTC actual se encuentra bajo el Departamento de Salud de los EE. UU., Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y es administrado por el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH)

El VCF es administrado por el Departamento de Justicia, con un Maestro Especial designado para dirigir el programa por el Fiscal General. En 2019, el VCF obtuvo la reautorización permanente, lo que permitió a los reclamantes presentar reclamos hasta octubre de 2090.

Confíe en un abogado de beneficios del 11 de septiembre para mantenerlo actualizado sobre los cambios en el programa de salud del WTC

Los abogados con experiencia en beneficios del 11 de septiembre no están aquí únicamente para ayudar a la comunidad del 11 de septiembre a obtener los beneficios federales que se merecen después de sufrir enfermedades relacionadas con la exposición tóxica. Están aquí para brindarle a esta comunidad la información, la asistencia y el apoyo que también necesitan.

Con suerte, MCA-Sedgwick hará cambios positivos en la atención brindada a los participantes del programa. Si tiene preguntas sobre sus beneficios del 11 de septiembre o necesita ayuda para solicitar el WTCHP, comuníquese con un abogado de beneficios del 11 de septiembre hoy.